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Disturbi del tono dell’umore
Non sono semplicemente euforia o tristezza allo stato estremo,
ma una condizione che per la qualità del vissuto e per la
mancanza di relazione con gli eventi esterni, assume
caratteristiche peculiari… quindi patologia dell’umore sia in
senso depressivo che di esaltazione.
[modifica] Storia
dalla melanconia al dist. bipolare dell’umore: Dall’antico
concetto di melanconia si è passati a quelli di psicosi
maniaco-depressiva e poi al distur bipolare dell’umore.
[modifica] Grecia Antica
basandosi sulla teoria dei 4 umori (sangue, bile gialla, bile
nera e flegma), si pensava che un eccesso di bile nera fosse
l’origine della melanconia ( = appunto “melanconia”)
[modifica] fine del 700
Pinel in Francia e Chiarugi a Firenze, basarono l’origine
della melanconia sulla monomania (= “delirio triste” , idea
fissa che assorbe ogni facoltà e che può diventare furiosa
fino alla mania)
[modifica] Falret
definì questi quadri “follia circolare” proprio per il
passaggio da una fase inibita a una eccitata.
[modifica] Kraepelin
basandosi sull’osservazione dei pazienti in manicomio, parlò
di psicosi maniaco-depressiva includendoci tutte le
alterazioni dell’umore (sia depressive che esaltate). Secondo
lui mania semplice, melanconia e follia circolare potevano
ripetersi e alternarsi senza condurre a un deterioramento
mentale.
[modifica] Fino a qualche anno fa...
si parlava di depressione reattiva e depressione endogena, ma
oggi questa distinzione non è più considerata utile perché
ogni disturbo, anche clinicamente lieve, viene comunque
considerato una “rottura” della personalità e quindi richiede
una qualche terapia.
[modifica] Dagli anni 60
il concetto di psicosi maniaco-depressiva è stato sostituito
da disturbo monopolare (disturbo dell’umore in cui la
depressione generalm. grave e recidivante rappresenta la sola
alterazione dell’umore); disturbo bipolare (disturbo
dell’umore in cui la depressione si alterna a episodi di
eccitamento maniacale). Di fronte a un soggetto depresso ma
con precedenti di eccitamento, si diagnosticherà “episodio
depressivo in disturbo bipolare”.
Altro concetto a cui si fa riferimento è quello di spettro dei
disturbi affettivi che include oltre ai disturbi già elencati,
anche disturbi psichiatrici come attacchi di panico, fobie, …,
certi disturbi di personalità come personalità isterica,
fanatica, … e alcune malattie somatiche come il colon
irritabile, certe forme di cefalea,…
[modifica] Sintomatologia stati depressivi
I sintomi sono variabili a seconda della gravità del disturbo
e possono interessare varie aree:
[modifica] 1-alterazione affettiva
l’espressione più profonda e tipica non è la tristezza, ma l’
anedonia cioè l’incapacità a provare sentimenti (spesso
vissuta anche come colpa…”non riesco a voler più bene nemmeno
ai miei figli”). In altri casi l’umore può essere triste o
funereo con facilità al pianto, o irritabile e rabbioso quando
predomini la componente ansiosa. Se prevale l’autosarcasmo il
quadro clinico può assumere una connotazione pseudoumoristica
(umore patibolare).
[modifica] 2-Alterazione cognitiva
l’ideazione nelle forme lievi può rimanere inalterata, ma può
anche rallentare con dubbi e indecisioni, perplessità fino
all’arresto psicomotorio; *nelle forme più gravi
l’impoverimento della memoria, dell’attenzione e della
concentrazione rendono difficili le normali attività. *In
certe forme di depressione agitata il flusso ideativo può
anche essere accelerato (con contenuti angosciosi e
depressivi), quasi una “fuga di idee”. *Le distorsioni
cognitive del paziente riguardano se stesso, il futuro e il
mondo dove tutto è visto come già compiuto e sbagliato.
*L’idea di essere colpevole e la convinzione di essere
incapace possono divenire, nelle forme più gravi, delirio di
colpa. *I temi di colpa (anche di essere malato), malattia,
rovina e dannazione possono nelle forme estreme, divenire
deliranti. *Il rischio di suicidio deve essere SEMPRE valutato
in corso di depressione. L’autosvalutazione e l’assenza di
prospettive, se non cupe e pessimistiche, possono portare a
idee di suicidio o anche a veri e propri progetti e tentativi
suicidari. Ogni idee delirante è gravata da un notevole
rischio suicidarlo perché non consente al soggetto sofferente
di ipotizzare cambiamenti. In depressione l’attuazione del
suicidio è spesso progettata e anche le persone più care
possono essere incluse, quando la colpa individuale le include
(come nel caso del delirio di rovina) o quando il pessimismo
estremo le coinvolge in un futuro drammatico.
[modifica] 3-Alterazione motivazionale
si osserva una diminuzione generale del desiderio e della
motivazione in tutte le attività che comporta faticabilità,
astenia con ridotta capacità produttiva, lavorativa e sociale.
*Il desiderio sessuale è diminuito o assente e nelle donne
possono comparire alterazioni mestruali.
[modifica] 4-Alterazione fisico-vegetativa
i sintomi fisici che si presentano con maggiore gravità al
mattino e attenuati nelle ore serali, sono: disturbi somatici
dell’ansia, dispepsia (difficoltà di digestione), disturbi
cardiovascolari, cefalea, iporessia con perdita di peso,
percezioni olfattive e gustative penosamente diminuite o
alterate, pesantezza e dolorabilità diffusa a tutto il corpo e
sonno disturbato con frequenti interruzioni e quindi non
ristoratore (sono tipici i risvegli precoci e angosciosi).
*Soggettivamente la percezione di arresto nel procedere del
tempo può essere riferita esplicitamente (o vissuta) come se
il mondo si muovesse troppo velocemente o come un
rallentamento dei movimenti corporei.
[modifica] Sintomatologia stati maniacali
Tipicamente l’umore è esaltato, ma può prevalere irritabilità
con condizione di disforia (alterazione patologica dell’umore
sia in senso depressivo che dell’eccitazione) e accelerazione
del pensiero, e del linguaggio con logorrea (parlantina
irrefrenabile) e iattanza (ostentazione arrogante di presunta
superiorità e sicurezza), diminuita necessità di sonno (e
iperattività)e soprattutto la negazione della condizione di
malattia: il paziente maniacale non riconosce la sua
alterazione e non richiede terapie.
[modifica] Variazioni cliniche sono
[modifica] 1-ipomania
i sintomo possono essere anche molto lievi e difficili da
identificare se non si hanno precedenti riferimenti della
condizione normale del soggetto in esame. *L’attività è
incrementata, mentre diminuiscono le necessità di riposo; la
sessualità è esaltata e anche l’appetito può diventare vorace
senza discriminazioni di gusto. Il corpo viene percepito come
instancabile, i pensieri corrono sulle cose con velocità e
senza pause critiche (“fuga delle idee”). L’umore è esaltato
verso l’irritabilità o la fatuità (nullità spirituale che si
manifesta maggiormente con attività vistose e inconcludenti).
*Prevalgono l’aspetto ludico (di gioco, disimpegnato) e un
sentimento di potenza esaltata, le idee si accavallano, il
realismo è intatto ma ipocritico e con abnorme ottimismo, c’è
negazione degli ostacoli per ipervalutazione delle risorse
personali (economiche e attitudinali).
[modifica] 2-Mania acuta
l’umore è nettamente esaltato per cui il soggetto appare
esaltante, chiassoso, clamoroso o fortemente irritabile e
rissoso. *La fuga delle idee è tale che il corso del pensiero
appare frammentato e talvolta incoerente. *L’ipervalutazione
del se appare decisamente irrealistica o ridicola; l’attività
è frenetica, la necessità di sonno abolita.
[modifica] 3-Mania delirante
rappresenta una delle forme estreme di esaltazione dell’umore
e il paziente vi può arrivare -o attraversando una fase in cui
sembra giocare con le idee, che poi assumono la caratteristica
del delirio,-o per un inasprirsi rabbioso dell’umore. *Le idee
sono megalomaniche di tipo erotico, mistico, di potenza fisica
e intellettuale, persecutorie o di avvelenamento (nelle forme
croniche è molto difficile la diagnosi differenziale con la
paranoia).
[modifica] 4-Stupor maniacale
il soggetto può arrivare a una specie di “fibrillazione” delle
idee in cui appare come paralizzato, travolto
dall’accelerazione delle idee.
[modifica] Sintomatologia stati misti
I sintomi della depressione e quelli dell’eccitamento si
confondono portando a quadri di depressione in cui, anziché
inibizione e rallentamento, prevale l’agitazione, o a quadri
di tipo maniacale con iperattività e accelerazione delle idee
dove prevalgono contenuti depressivi.
L’umore mostra una sgradevole instabilità con notevole ansia,
rabbia ed eccessiva irritabilità.
Una tipica forma lieve è quella premestruale.
[modifica] Diagnosi
Per le forme più lievi i confini sono rappresentati dalle
tristezza normale e dai disturbi di personalità; per le forme
più gravi invece i confini sono rappresentati da disturbi
deliranti e dalla demenza.
L’alterazione patologica dell’umore e disadattiva,
caratterizzata da rigidità che non si modifica con le
circostanze. E’ molto difficile la diagnosi di tutte le
sottotipologie dei disturbi dello spettro affettivo.
Sottotipologia clinica dei disturbi dell’umore:
DISTURBI DEPRESSIVI (monopolari)
disturbo depressivo maggiore
“ “ minore
“ affettivo stagionale
DISTURBI BIPOLARI
disturbo bipolare ( I e II)
forme a rapida ciclicità
stati misti
ALTRI DISTURBI dello spettro affettivo
[modifica] 1-disturbi depressivi (o monopolari)
il disturbo depressivo maggiore è definito dall’umore
depresso, dalla perdita di interesse e dalla presenza di
almeno 5 sintomi fra i seguenti per almeno 2 settimane: -
*significativa perdita o aumento di peso non dovuti a diete
insonnia o ipersonnia
agitazione o rallentamento psicomotorio
affaticabilità o mancanza di energia
sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati
diminuita capacità di pensare o concentrarsi, o indecisione
pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire)
propositi suicidi o tentativo di suicidio. Questi sintomi
devono ovviamente causare un significativo danno delle
attività lavorative e sociali e devono essere escluse altre
patologie mediche, psichiatriche o l’induzione farmacologica,
e che non si tratti di una reazione a un lutto. Il disturbo
depressivo minore presenta sintomi depressivi più fugaci e può
essere ricorrente.
[modifica] Il disturbo affettivo stagionale (DAS)
Scoperto negli anni 80:
che presenta aumento del sonno, iperfagia, aumento di peso e
un peggioramento serale dei sintomi. La durata dell’episodio
non deve superare i 60 giorni e si devono essere verificati
almeno 2 episodi nel corso di 2 anni consecutivi. *La cura di
questi disturbi è specifica e basata sull’uso della
fototerapia (esposizione del paziente a una sorgente luminosa
superiore ai 2000 lux)… se efficace c’è un miglioramento dei
sintomi in 2-4 giorni con scarsità di effetti collaterali.
*Gli episodi ipomaniacali o maniacali sono possibili nel
periodo primaverile-estivo.
[modifica] 2-disturbi bipolari
La diagnosi di disturbo bipolare I richiede che nella storia
del paziente ci sia un disturbo depressivo maggiore con un
episodio maniacale con umore anormalmente elevato, espansivo o
irritabile per almeno 1 settimana, e alla presenza di almeno 3
sintomi fra i seguenti: *aumento esagerato della stima di se o
grandiosità
riduzione del bisogno del sonno
aumentata loquacità
fuga delle idee
distraibilità
aumento dell’attività produttiva o anche sessuale
agitazione psicomotoria
eccessivo coinvolgimento in attività ludiche e prodigalità.
Ovviamente l’alterazione dell’umore deve essere tale da
causare una compromissione del lavoro o delle attività sociali
usuali. *Per la diagnosi del disturbo bipolare II è
sufficiente una condizione di esaltazione dell’umore più
lieve, definita “ipomaniacale”. Questa forma (che sembra
maggiormente determinata a livello genetico) è vissuta con
minor consapevolezza di malattia e quindi più difficilmente il
paziente accede alle cure.
Quando si verificano almeno 4 episodi di alterazione
dell’umore negli ultimi 12 mesi, si parla di forme a rapida
ciclicità le quali richiedono particolare cautela nella
terapia. *Tra i disturbi bipolari si considerano anche gli
stati misti che presentano #contemporaneamente alterazione
dell’umore con caratteristiche di depressione e di eccitamento
o rapide alternanze nel corso del medesimo episodio. In questa
condizione i rischi di suicidio sono particolarmente elevati.
[modifica] 3-Disturbi dello spettro affettivo
nello spettro dei disturbi affettivi non si considerano solo
le psicopatologie fino ad ora descritte, ma anche alcune
malattie psicosomatiche :
disforia (alterazione patologica dell’umore sia in senso
depressivo che di eccitazione) isteroide
depressione atipica
alcuni disturbi di personalità
bulimia
anoressia
sindrome premestruale
disturbi da attacchi di panic
disturbo ossessivo-compulsivo
sindrome iperattiva con deficit dell’attenzione nel bambino
cataplessia (improvvisa e temporanea perdita di tono
muscolare, senza perdita della coscienza)
cefalea
colon irritabile
sindrome dolorosa non organica
nevralgia del trigemino (dolore acuto e violento del nervo che
provvede alla sensibilità delle regioni superficiali e
profonde della faccia e all’innervazione dei muscoli
masticatori). E’ importante sottolineare come molti di questi
disturbi sono il motivo per ricorrere alla psicoterapia… e c’è
da dire anche che con farmaci antidepressivi (che agiscano
prevalentemente sul neurotrasmettitore serotonina) questi
quadri possono essere efficacemente curati.
[modifica] Decorso
Quasi la totalità dei pazienti con disturbi affettivi maggiori
incorre in ricadute.
Almeno il 70% dei pazienti risponde bene alle terapie
farmacologiche, ma purtroppo circa il 20% dei soggetti con
disturbi dell’umore tende alla cronicità nonostante la
terapia.
[modifica] Eziologia
Il modello attuale è quello della vulnerabilità allo stress e
si devono distinguere fattori di vulnerabilità e fattori di
rischio.
[modifica] FATTORI DI VULNERABILITA’
[modifica] eredità
sembra che non si erediti una malattia ma una condizione di
maggiore suscettibilità aspetti neuromorfologici: lesioni
dell’emisfero cerebrale dx sono spesso associate a disturbi
dell’umore di tipo depressivo, mentre lesioni dell’emisfero sx
provocano frequentemente disinibizione e fatuità. Aspetti
neurochimici e farmacologici: *La serotonina, fondamentale
nella regolazione del tono dell’umore, controlla molte altre
funzioni come l’appetito, il desiderio sessuale, la socialità.
Per questo il sistema serotoninergico è considerato centrale
nella patologia dell’umore. *Altra ipotesi biochimica riguarda
il neuropeptide Y (grossa proteina che si trova nel S.N.)
dotato di azione neurotrasmissiva che interviene nella
regolazione dei ritmi circadiani a livello ipotalamico e che
sarebbe distribuito, in base alle caratteristiche genetiche,
in maniera diversa tra soggetti depressi e normali.
[modifica] Aspetti neurofisiologici
Studi sul flusso cerebrale con la SPECT e studi compiuti con
la PET su pazienti con disturbo dell’umore evidenziano una
disfunzione a livello della corteccia prefrontale di sx con
una più generale disfunzione dell’emisfero di sx. *Studi
neuropsicologici con EEG hanno evidenziato in pazienti
depressi alterazioni funzionali dell’emisfero dx. *Studi sul
sonno mediante l’EEG hanno mostrato come nel corso della
depressione si modifichino le caratteristiche del sonno fino
alla deprivazione della fase REM (quella durante la quale si
sogna)… che riappare alla fine dell’episodio depressivo.
[modifica] Aspetti endocrinologici
Il sistema ipotalamo-ipofisario è fondamentale nella risposta
allo stress. In pazienti depressi i livelli ematici
dell’ormone della crescita GH sono ridotti durante la notte;
prolattina PRL e melatonina mostrano valori inferiori alla
media con normalizzazione alla guarigione Aspetti psicologici:
Mentre prima si riteneva che l’individuo caratterialmente
triste o euforico fosse da considerarsi solo come “una persona
fatta così”, si è visto che queste caratteristiche
psicologiche corrispondono a un preciso substrato biologico.
*Comuni a determinati temperamenti sono la variazione tra
mattina e sera del tono dell’umore e del funzionamento
cognitivo, le alterazioni del sonno o anche del comportamento
sociale o alimentare. Da sottolineare che la personalità del
candidato alla depressione non è “debole” anzi, appare
fortemente caratterizzata. D’altra parte la depressione non è
una debolezza del carattere ma un disturbo ben preciso, e come
tale può affliggere chiunque.
[modifica] FATTORI DI RISCHIO
è abbastanza frequente la storia di separazioni o lutti
familiari nei primi 15anni di vita, per cui si è ipotizzato
che eventi simili aumentino i rischi di disturbo dell’umore;
un eccesso di avvenimenti traumatizzanti nel periodo di 6-12
mesi precedente l’episodio depressivo; stress psicosociale;
condizioni di stress di lunga durata (sembrano influire sul
determinarsi dei disturbi depressivi e sul prolungamento della
loro durata); altri fattori di rischio possono essere eventi
fisiologici come, nella donna, il parto e la menopausa.
[modifica] Epidemiologia
Si sente spesso parlare di “iceberg della depressione” cioè
dei depressi che in un modo o nell’altro si mostrano al mondo
medico psichiatrico, MA la parte sommersa dell’iceberg è
rappresentata dall’oltre 50% dei depressi che non ricevono
alcuna cura.
Il disturbo si presenta maggiormente nelle donne, ed è più
frequente tra i soggetti non coniugati o divorziati. L’età di
insorgenza è attorno ai 30anni.
In sostanza si può dire che 2 persone su 5 incorrono durante
la loro esistenza in un disturbo affettivo, il che rende
questa patologia la più diffusa dopo la carie dentaria e il
raffreddore.
[modifica] Terapia
Nel 95% dei casi la terapia è ambulatoriale, il ricovero è
necessario solo nei casi di maggiore gravità e la cura negli
ospedali diurni è utilissima.
I disturbi dell’umore rispondono particolarmente bene alle
terapie biologiche (elettroconvulsivante e farmaci) e ad
alcune forme di psicoterapia.
La patologia dell’umore è una malattia e come tale richiede
cure specifiche enon generici provvedimenti o incoraggiamenti.
Deve valutare dalla condizione attuale del paziente alla sua
storia personale e familiare; da non trascurare ovviamente è
il rischio suicidarlo e il rapporto tra costi e benefici della
cura.
E’ necessario creare una buona relazione terapeutica con il
malato: a lui e ai suoi familiari si dovranno fornire tutte le
possibili spiegazioni riguardo al disturbo e alle cure in modo
che essi possano collaborare e valutare i rischi e i vantaggi
della terapia.
[modifica] Tra le terapie troviamo
[modifica] elettroshock
le forme depressive ricevono ancora questo trattamento quando
non c’è una risposta ai farmaci. I suoi rischi sono nettamente
diminuiti grazie all’anestesia generale, l’uso del curaro e
l’applicazione monoelettrodica. *Questa terapia sia per l’idea
della corrente elettrica che attraversa il corpo, le
convulsioni, … sia per l’abuso effettuatone in passato (era
l’unica terapia efficace in un’epoca in cui non c’erano altri
trattamenti), in Italia è divenuta il simbolo di un modo
reazionario e punitivo di esercitare la psichiatria.
[modifica] Antidepressivi triciclici
i primi efficaci farmaci per la cura della depressione
Tofranil, Anafranil, Laroxyl sono ancora molto utilizzati per
il costo modesto e la sicura efficacia ma i loro limiti sono
rappresentati dai notevoli effetti collaterali (sedazione
eccessiva, stitichezza, aumento di peso) e dall’essere
controindicati in caso di cardiopatie, ipertrofia prostatica,
glaucoma. *In presenza di rischio suicidarlo (per il quale si
dovrà valutare un eventuale ricovero) nelle forme deliranti è
opportuno iniziare la terapia con Serenase, Melleril,
Largactil.
[modifica] Gli IMAO (inibitori delle monoaminoosidasi)
sono accompagnati da foglietti illustrativi terrorizzanti e
non sono facilmente somministrabili per la dieta che
richiedono (esclusione di formaggi fermentati, vino rosso,…)
anche se sono meglio tollerati dei triciclici.
[modifica] I nuovi antidepressivi
come Prozac, Fevarin, Sereupin, Zoloft, Seropram, Edronax,
Efexor, sono ricaptattori selettivi della serotonina e hanno
un meccanismo d’azione selettivo che conferisce a questa
categoria caratteristiche di elevata tollerabilità e di
verificata efficacia. Considerati i loro effetti collaterali
assai ridotti sono di facile uso in soggetti anziani e in
bipolari. Questi antidepressivi rappresentano senz’altro la
categoria privilegiata, ma purtroppo non sono rimborsabili dal
servizio sanitario nazionale
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