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Disturbi
dello spettro schizofrenico
sono:
schizofrenia
disturbo
delirante (paranoia)
disturbo
schizofreniforme
disturbo
schizoaffettivo
psicosi
reattiva breve (disturbo psicotico acuto)
disturbo
psicotico indotto.
-La
schizofrenia
Non esiste una
definizione ben precisa… anche in una stessa persona il quadro
dei sintomi può cambiare radicalmente nel tempo.
-STORIA DEL
CONCETTO
Il nome le
venne attribuito dallo psichiatra Bleuler nel 1911…
Precedentemente Kraepelin aveva descritto questa patologia con
il nome di dementia praecox.
-Kraepelig
considerava la
dementia praecox un’affezione cerebrale che danneggiava in
particolare la volontà.
-Bleuler
invece dette
importanza alla dissociazione della vita psichica che perde la
propria unità frammentandosi in diverse componenti. Si assiste
cioè alla mancanza di coordinazione fra le varie funzioni
(intelligenza, affettività, volontà, …). Secondo lui i sintomi
primari sono rappresentati dalle cosiddette “4 A di Bleuler”:
Ambivalenza Autismo Anaffettività Associazioni di idee
disturbate; mentre i sintomi secondari sono il risultato del
modo in cui il processo psicotico viene vissuto dal soggetto.
-Jaspers
invece mette
l’esperienza del soggetto schizofrenico oltre le possibilità
di immedesimazione, ritenendola pertanto non comprensibile (il
vissuto non rppresenta lo sviluppo di una personalità, ma è
solo un processo nuovo paragonabile a una specie di cancro
psichico).
-Schneider
per poter
diagnosticare la schizofrenia, propose quelli che chiamò
-SINTOMI DI
PRIMO RANGO
eco,
sonorizzazione del pensiero allucinazioni
voci
dialoganti, sottoforma di discorsi, rivolti al soggetto in
terza persona uditive
voci che
commentano le azioni del soggetto
kk
esperienze di
influenzamento somatico sintomi che
furto del
pensiero esprimono in modo
inserzione del
pensiero ( i pensieri degli altri si intersecano con i propri)
tipico la profonda
diffusione del
pensiero (i propri pensieri sono percepibili dagli altri)
alterazione del
esperienze di
Gematch (le esperienze sono vissute come imposte dall’esterno)
rapporto tra
senso di
imposizione del sentimento mondo e persona
imposizione
degli impulsi e degli atti, non riconosciuti come volontari
percezione
delirante
-Crow
propose una
distinzione tra 2 forme di schizofrenia:
tipo 1:
caratterizzata dal decorso più acuto e buona risposta ai
neurolettici
tipo 2:
caratterizzata da impoverimento, scarsa risposta ai
trattamenti con fenotiazine, allargamento dei ventricoli
cerebrali.
-Andrearsen
ha invece
insistito su sintomi positivi (dovuti a eccesso funzionale per
mancata inibizione) sintomi negativi (dovuti alla riduzione di
alcune capacità e delle relative funzioni)
-SINTOMATOLOGIA
Si distingue in
3 fasi:
-1°fase
prodromica :
l’esordio è spessissimo insidioso e caratterizzato soprattutto
da disturbi cognitivi. Le difficoltà cognitive sono vissute
soggettivamente e rappresentano la perdita di controllo dei
processi del pensiero.
-2°fase
Esordio :
quello acuto serve generalm. per poter fare la diagnosi. *C’è
un’angosciosa condizione preparatoria con umore o stato
d’animo delirante, una sensazione difficilmente comunicabile
di modificata relazione tra sé e il mondo. *L’età dell’esordio
è molto giovanile (dopo i 30 anni è rara). Dalla perplessità
che la relazione con il mondo non è più la stessa, si passa al
successivo autoriferimento dove ogni cosa smette di essere
indifferente e viene psicoticamente autoriferita. *Compaiono
così i primi sintomi schizofrenici (quelli di primo rango).
Alcuni pazienti all’insorgenza della patologia possono
apparire normali nell’abbigliamento, nella mimica, nei
comportamenti e anche nel linguaggio (stranezza e bizzarria
non devono aiutare nella diagnosi). *Sono frequenti il ritiro
sociale e l’evitare relazioni (come depressione), mentre altre
volte prevale l’inadeguatezza dell’affettività con risatine
fatue immotivate. *Il linguaggio può essere da vago e evasivo
fino alla schizofasia (linguaggio totalmente dissociato). *Di
fondamentale significato diagnostico è il disturbo del
pensiero che si manifesta con alterazioni della forma o con
impoverimento di idee. *L’esperienza delirante tipica delle
forme paranoidee può manifestarsi in vari modi: centrale è
l’idea di essere influenzato, di essere cioè oggetto di
un’azione di solito nociva, che dal mondo passa direttamente
nel proprio corpo, nei propri pensieri o sentimenti. *Altri
aspetti del delirio sono le percezioni deliranti per cui ad
es. il telefono da il segnale di occupato e questo vuol dire
che Tizio mi vuole uccidere. *Temi frequenti sono quelli di
persecuzione e di grandezza. Ciò che caratterizza l’esperienza
delirante schizofrenica è la perdita dei “confini” che
delimitano l’autocoscienza di essere una persona:il soggetto
non distingue più tra interno ed esterno e quindi sente i
pensieri altrui o è convinto che gli altri sentano i suoi. *Le
allucinazioni visive sono più frequenti in situazioni
confusionali, *quelle uditive sono varie e vengono riferite
come disturbo, rumore fastidioso, frammenti di parole o di
musica, ma anche come conversazioni… si presentano certe volte
come sonorizzazione o eco del pensiero, che successivamente
diventa commento o comando. *I disturbi motori sono
caratteristici della forma catatonica (rara): tra i più
frequenti è il “cuscino psichico” per cui la testa del
paziente rimane un po’ sollevata dal materasso come se avesse
un cuscino sottostante che la sostiene. *Quando un paziente
inizia un movimento e successivamente lo interrompe senza
portarlo a compimento per iniziarne un altro, si parla di
ambitendenza (può anche essere presente una ubbidienza
automatica). Naturalmente non tutti i pazienti presentano
l’intero corteo dei sintomi descritti. *Uno studio dell’oraganizzaz.
Mondiale della sanità ha raccolto la frequenza dei sintomi
schizofrenici acuti:
SINTOMI
FREQUENZA
Perdita di
consapevolezza
97
Allucinazioni
uditive
74
Idee di
riferimento
70
Sospettosità
66
Appiattimento,
inadeguatezza affettiva
66
Voci che
parlano al paziente
65
Umore delirante
64
Delirio di
persecuzione
64
Alienazione del
pensiero
52
Sonorizzazione
del pensiero
50
-3°fase
lungo termine:
La sintomatologia a lungo termine quando si instaura, è spesso
segnata dal predominio dei sintomi negativi: riduzione
dell’attività, perdita di iniziativa, riduzione dei contatti,
difficoltà nei rapporti sociali, apatia. *In generale nella
schizofrenia l’orientamento nel tempo e nello spazio si
mantiene normale, ma è comune una diminuzione dell’attenzione
o della concentrazione. *Le capacità che risultano più
danneggiate sono la volontà e la progettualità. *Ovviamente
con l’introduzione degli psicofarmaci e la modificazione
dell’assistenza si è notato un cambiamento nella
sintomatologia della fase di stato. *Frequentemente si ha solo
una diminuzione delle prestazioni del soggetto rispetto alla
fase di vita precedente il disturbo, con un adattamento
sociale e lavorativo di livello più basso e una riduzione
della cura di sé.
Comportamenti
caratteristici dei pazienti schizofrenici cronici:
Frequenza
%
Ridotta
socialità
74
Riduzione
dell’attività
56
Riduzione della
conversazione
54
Riduzione degli
interessi
50
Rallentamento
48
Iperattività
41
Idee bizzarre
34
Demoralizzazione
34
Comportamenti
bizzarri
34
Ridotta cura
personale
30
Posture o
movimenti bizzarri
25
Minacciosità e
violenza
23
Comportamento
socialmente imbarazzante
8
Comportamento
sessuale bizzarro
8
Tentativi di
suicidio
4
Incontinenza
4
-DIAGNOSI E
SOTTOTIPOLOGIA CLINICA
Secondo
l’attuale DSM IV:
-CRITERI
DIAGNOSTICI
presenza di
almeno 2 tra questi sintomi caratteristici per almeno 1 mese:
deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento
grossolanamente disorganizzato o catatonico, appiattimento
affettivo, alogia o abulia (inerzia, mancanza di volontà)
che devono
causare una disfunzione occupazionale-sociale
la durata deve
essere di almeno 6 mesi
escludendo che
possano essere conseguenza di altra patologia
o di abuso di
sostanze tossiche o stupefacenti.
Il
peggioramento dalla fase prodromica a quella residua deve
avere una durata di almeno 6 mesi.
La diagnostica
differenziale è particolarmente difficile con il dist.
schizo-affettivo, il dist affettivo con aspetti psicotici, il
dist paranoie, i dist della personalità borderline, schizoide,
schizotipico… senza considerare che allucinogeni e altri
stupefacenti possono indurre disturbi con sintomi analoghi.
-SOTTOTIPOLOGIA
CLINICA
tipo paranoie
dove l’aspetto predominante è rappresentato dalle
allucinazioni e da un delirio persecutorio ben strutturato
tipo
disorganizzato (ebefrenico) a insorgenza precoce, dove
predomina la puerilità e i deliri non sono né organizzati, né
elaborati (ha la peggior prognosi)
tipo catatonico
caratterizzato dai disturbi motori e dall’alternanza di fasi
di stupore e fasi di eccitamento
tipo
indifferenziato (semplice) caratterizzato da uno sviluppo
insidioso di comportamenti bizzarri, riduzione delle relazioni
sociali e lavorativi.
-EZIOLOGIA
Le ipotesi
eziologiche possono essere distinte in genetiche,
psicologiche, neurobiologiche e fisiopatologiche.
-ipotesi
genetiche
ci sono
indubbiamente dei fattori ereditari: il 46 % dei figli di
genitori ambedue schizofrenici e il 17 % quando uno solo dei
genitori è affetto o si ammali di schizofrenia. Il cromosoma 5
è il più incriminato, anche se però si propende per una
modalità multifattoriale.
-Ipotesi
psicologiche
è frequente
anche se non costante la presenza di situazioni familiari e di
adattamento sociale alterato. Si è visto che nella famiglia
degli schizofrenici modi distorti di comunicare le emozioni
possono influenzare il decorso con aggravamento repentino dei
sintomi e delle ricadute. Ipotesi neurobiologiche: molti dati
vanno a favore della presenza di precoci alterazioni del SNC:
complicazioni e traumi nel periodo che precede e segue
immediatamente la nascita (perinatale) sono più frequenti
negli schizofrenici, con il risultato di subdoli danni
cerebrali che si evidenzierebbero in fasi di sviluppo
successive. Ipotesi fisiopatologica: che è per adesso quella
più accreditata, sostiene una iperattività del sistema
dopaminergico come disfunzione primaria nella schizofrenia.
Riguardo alla
guarigione una tradizionale definizione considera il recupero
della capacità di mantenere una certa occupazione e di vivere
decentemente nella società come “guarigione sociale”.
-EPIDEMIOLOGIA
Oltre 4 milioni
di persone nel mondo soffrono di schizofrenia. E circa 105mila
nuovi casi si aggiungono ogni anno.
-TERAPIA E
RIABILITAZIONE
Nella fase
acuta l’ospedalizzazione è necessaria, ma nella maggior parte
dei casi si interviene con terapia ambulatoriale o condotta in
strutture come il centro diurno.
Chi si ammala
può aver non bisogno di assistenza continua, ma di cure.
Nella fase di
stato la terapia farmacologica dovrebbe essere continua… Oggi
i nuovi neurolettici (clozapina, risperidone, olanzapina)
vengono considerati la prima opzione terapeutica perché sono i
più tollerati e dotati di azione positiva anche sulle funzioni
cognitive.
La legislazione
attuale che ha abolito l’ospedale psichiatrico indica le
strutture terapeutiche e di riabilitazione:
-ospedale
diurno
struttura che
non prevede il ricovero ma dove il paziente può essere visto
quotidianamente e monitorato dal punto di vista terapeutico
permettendo così di valutare nel paziente gli effetti del
trattamento. E’ un buon modo di fare terapia perché il
paziente rimane all’interno del proprio contesto naturale.
-Comunità
terapeutica
struttura a
carattere residenziale con funzione riabilitativa
psico-sociale che crea un piccolo microsistema protetto che
possa in qualche modo servire per il seguente inserimento
nella società vera e propria dei degenti.
-Residenze
protette
sono anche
queste strutture di tipo residenziale con finalità
riabilitativa psico-sociale, ma vengono utilizzate
prevalentemente da persone con disturbi psicotici cronici.
-I laboratori
protetti
all’interno dei
quali i degenti divisi in piccoli gruppi e seguiti da
operatori qualificati, sono impegnati in attività artigianali
e pratiche, in modo da allenarli per il loro futuro
reinserimento all’interno della società.
Spesso queste
strutture sono carenti e il maggior carico grava sulle spalle
dei familiari. Il paziente che spesso non ha nessuna coscienza
di essere malato può tentare di sottrarsi a ogni intervento
(al di fuori della fase acuta non è né più aggressivo né più
pericoloso dei soggetti normali).
-la terapia
farmacologica
è importante
stabilire quali sintomi si vuol correggere e in base a questo
si sceglierà un dato farmaco antipsicotico (il più
tollerabile). In Italia sono molto usati antipsicotici come
Serenase, Psicoben, Melleril e, per pazienti che rispondono
poco o non rispondono affatto agli antipsicotici tradizionali,
i neurolettici come Risperdal, Leponex, Zyprexa e Serdolect
(che hanno scarsissimi effetti collaterali a livello motorio e
in più migliorano alcune funzioni della memoria e
dell’attenzione facilitando il reinserimento dei pazienti).
-Eventuali
effetti indesiderati
tremori,
rigidità, rallentamento, una sgradevole sensazione di
irrequietezza interna detta acatisia e delle contrazioni
involontarie che affliggono il 40-60% dei soggetti sin
dall’inizio della cura.
-Il disturbo
delirante (paranoia)
Nei libri di
psichiatria meno recenti questo disturbo veniva indicato col
termine paranoia, parola di origine greca che per molto tempo
ha indicato quasi ogni disturbo psichiatrico.
Non ci sono
alterazioni dell’orientamento, della memoria e
dell’affettività,
mentre c’è la
manifestazione del delirio in cui i temi di grandezza e di
persecuzione sono pressoché costanti.
-EZIOLOGIA
Non esiste una
ipotesi eziologica unitaria, solo alcuni studi suggeriscono
uno specifico fattore genetico.
Freud ha
indicato nella proiezione il principale meccanismo di difesa
della paranoia e riteneva che una tendenza omosessuale negata
alla coscienza fosse alla base del processo.
-EPIDEMIOLOGIA
questa malattia
è estremamente rara: 0,03% della popolazione.
-SINTOMATOLOGIA
CLINICA
Esordio tardivo
(40-50 anni) con maggiore incidenza per le donne e in genere
sono individui ben adattati socialmente e non di rado di basso
livello culturale.
E’
caratterizzato da idee deliranti insidiose e gradualmente
pervasive, da idee di riferimento e da idee prevalenti; spesso
l’isolamento sociale o un evento traumatico segnano l’inizio
di questa patologia.
L’umore è
generalmente alterato (euforico x delirio di grandezza,
depresso per un delirio persecutorio).
Nella maggior
parte dei pazienti manca la coscienza della malattia e sono
familiari, polizia o persone dell’ambiente di lavoro a
portarli dallo psichiatra.
Insieme al
delirio possono presentarsi comportamenti aggressivi nei
confronti dei presunti persecutori e allora deve esser preso
in considerazione il ricovero.
-DELIRIO
PERSECUTORIO
esser vittima
di un complotto, calunniato, perseguitato, osservato,
controllato in qualche maniera, avvelenato.
-DELIRIO
EROTOMANICO
essere amato da
una persona generalm. di livello sociale più elevato o famosa;
per questo il paziente tenta ogni strada per entrare in
contatto con l’amato/a: telefonate, lettere, regali, fino
all’intrusione in casa).
-DELIRIO DI
GRANDEZZA
convinzione di
avere qualche talento misconosciuto o di aver fatto
un’importante scoperta.
-DELIRIO DI
GELOSIA
la persona è
convinta dell’infedeltà del partner e ricerca e trova
“conferme” del tradimento ovunque. Tenta in ogni modo di
strappare la confessione al partner e attua rimedi contro la
sua supposta infedeltà restringendone l’autonomia o assoldando
investigatori.
Può giungere ad
atti violenti nei confronti del partner o del presunto amante.
Spesso è una
complicanza dell’alcolismo cronico.
-DELIRIO
SOMATICO
convinzione di
maleodorare o la certezza di essere infestato da insetti o
parassiti, o di avere certe parti del corpo estremamente
brutte, deformi o malfunzionanti.
-DELIRIO DI
NEGOZIAZIONE (SINDROME DI COTARD)
negazione del
sé e del proprio corpo, del mondo e del futuro. Quando il
quadro si instaura del tutto può insorgere un DELIRIO DI
IMMORTALITA’ con la negazione del tempo e di Dio.
-ILLUSIONE DEL
SOSIA (SINDROME DI CAPGRAS)
convinzione
delirante che persone o ambiente non siano veramente loro, ma
sosia che, come impostori, ne assumono ruolo e comportamenti.
-DIAGNOSI
Per il DSM IV
il disturbo delirante si fonda sulla presenza di deliri della
durata di almeno 1 mese.
-DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
per farla dalle
altre patologie, bisogna tener presente che qui non ci sono le
allucinazioni, i sintomi di primo rango, la perplessità, il
delirio è tipicamente non bizzarro e non c’è appiattimento
affettivo.
-TERAPIA
uso di
antipsicotici con particolare attenzione alla scelta del
farmaco e alla modalità di somministrazione: spesso si ricorre
ai preparati depot o alla somministrazione con astuzia (un
neurolettico viene presentato come un ricostituente) proprio
perché mancando la consapevolezza della malattia, i soggetti
spesso non sono disposti a sottoporsi a una cura.
Stabilire una
relazione terapeutica di fiducia con il paziente è davvero un
compito arduo.
-Il disturbo
schizofreniforme
E’ una forma
clinicamente simile alla schizofrenia, ma con prognosi più
favorevole perché caratterizzata da minor durata, assenza di
evidente scadimento ed esordio acuto, spesso successivo a
eventi stressanti, in soggetti ben adattati.
-Il disturbo
schizoaffettivo
Disturbo in cui
sindrome affettiva, depressiva o maniacale, e sindrome
schizofrenica possono comparire sia in successione
indipendente che contemporaneamente.
I disturbi
schizoaffettivi vengono considerati da alcuni come una 3^
psicosi (da affiancarsi alle due fondamentali: schizofrenia e
psicosi maniaco-depressiva), da altri come forme atipiche
dell’una o dell’altra, da altri come forme intermedie o di
passaggio.
I suoi sintomi
clinici possono includere qualunque sintomo della
schizofrenia, della depressione e della mania.
-Terapia
la stessa della
schizofrenia e dei disturbi affettivi.
La psicosi
reattiva breve (disturbo psicotico acuto): Sindrome spesso
associata allo stress, non frequente e prevalentemente
giovanile.
-EZIOLOGIA
abnorme
reattività psicologica a stimoli esterni che corrisponde a una
speciale reattività biologica.
I sintomi
clinici sono molto vari e possono ricordare alcune reazioni
animali come ad es. il blocco psicomotorio (riflesso di
immobilizzazione).
In alcuni casi
prevale la compromissione della coscienza (stati
ipercinetico-crepuscolari simili al turbine motorio negli
animali), e in altri prevale la reazione motoria sottoforma di
fuga cieca o di rottura di oggetti in relazione a una
condizione emotiva quale ad es. la nostalgia.
La durata del
quadro è inferiore a 1 mese e la prognosi è generalmente
buona.
-DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
Da prendere
prima di tutto in considerazione le forme conseguenti a
tossici come alcol e droghe, e alcune manifestazione
epilettiche.
-TERAPIA
Il ricovero può
certe volte essere necessario per una valutazione diagnostica
differenziale. L’uso di neurolettici deve essere cauto e può
essere utile associare una psicoterapia centrata sui motivi
della crisi.
-Il disturbo
psicotico indotto
Sviluppo di un
sistema delirante da parte di una persona in stretta relazione
con un altro soggetto affetto da un disturbo di tipo
schizofrenico.
Fu descritto in
Francia alla fine dell’800 come folie à deux.
Se ne
distinguono 3 sottotipi:
simultanea
(stesso delirio nello stesso momento)
comunicata (in
cui vengono condivisi aspetti del delirio)
imposta (la più
tipica e quella a cui si riferisce il DSM IV, dove c’è un
soggetto dominante che “impone” e l’altro che “assorbe” il
delirio.
-EPIDEMIOLOGIA
è raro e più
probabile in donne e il 95% dei casi riguarda persone della
stessa famiglia. Sembra che la manifestazione sia il risultato
di un rapporto stretto di dipendenza reciproca tra 2 persone,
dipendenza che il disturbo avrebbe la funzione di rafforzare.
-SINTOMATOLOGIA
CLINICA
il punto
principale è l’accettazione del delirio di una persona
dominante (spesso schizofrenica paranoie) da parte di una
suggestionabile (dipendente e ipocritica). I contenuti del
delirio sono in genere il suicidio o l’omicidio eventualità da
indagare cautamente.
La prognosi è
migliore per la persona non dominante perché in molti casi è
sufficiente la sua separazione dal compagno per far scomparire
la sintomatologia.
-TERAPIA
Consiste
innanzitutto nella separazione dal partner dominante (ma
realizzarla non è affatto facile, considerati i legami di
familiarità spesso esistenti tra i due) con associazione di
terapie psicologiche e farmacologiche come per i disturbi
paranoidei.
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